Inschrijfformulier – Gezondheidscentrum de Marne – Leens
R. Ritzemastraat 16 9965 TD Leens Tel:0595-571004 | Spoed Kies 1
Header afbeelding

Inschrijfformulier

Nieuwe patiënten zijn van harte welkom in ons Gezondheidscentrum.

Bewoners in de volgende dorpen kunnen bij ons terecht: Leens, Ulrum, Wehe den Hoorn, Warfhuizen, Zoutkamp, Lauwersoog, Vierhuizen, Zuurdijk, Houwerzijl, Kloosterburen, Schouwerzijl, Kruisweg, Niekerk (De Marne), Hornhuizen, Molenrij, Kleine Huisjes, Broek.  Buiten deze dorpen kunnen we geen huisartsenzorg verlenen.

Met onderstaand inschrijfformulier doet u een verzoek om zich in te laten schrijven in onze praktijk. U bent niet eerder ingeschreven in onze praktijk, is dat wel het geval vermeld dit dan in de opmerkingen regel op het formulier.

Het is belangrijk bij het uitschrijven dat u telefonisch contact met ons opneemt Tel: 0595-571004 om toestemming te geven voor het versturen van de medische gegevens.
U geeft telefonisch toestemming door de oude huisarts te berichten dat u zich bij ons ingeschreven staat en wij vragen voor u uw oude medische gegevens op bij uw vorige huisarts.

Ook kunt u dit formulier handmatig invullen en opsturen of afgeven voorzien van handtekening.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Gezondheidscentrum de Marne
R. Ritzemastraat 16
9965 TD Leens

Toestemming

Datum van tekenen: 15-04-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord