Wijziging doorgeven – Gezondheidscentrum de Marne – Leens
R. Ritzemastraat 16 9965 TD Leens Tel:0595-571004 | Spoed Kies 1
Header afbeelding

Wijziging doorgeven

Het is belangrijk dat u wijzingen in uw adres, persoonsgegevens en/of verzekeringsgegevens aan de praktijk doorgeeft, dit kan via de assistente of via onderstaand wijzigingsformulier.

Wilt u zich uitschrijven uit de praktijk dan verzoeken wij u dit zo snel mogelijk aan ons door te geven. Wij zorgen dan voor een tijdige overdracht van uw medisch dossier aan uw nieuwe huisarts. Om uw dossier te mogen overdragen, hebben wij uw schriftelijke toestemming nodig. Hiervoor kunt u het volgende formulier downloaden, uitprinten en inleveren bij de balie van onze praktijk: Toestemmingsformulier voor overdracht van uw medisch dossier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord